梁占强医生的科普号

12岁患儿，检查发现胆囊结石，查胆囊收缩功能70%行经腹腔镜胆囊切开取石（保胆取石术），术后患儿住院48小时出院，恢复良好。 小儿胆囊结石常与儿时应用抗生素不规范或长期应用头孢类抗生素一定关系，对胆囊功能影响相对较小，保胆术后效果好，复发率相对较低。保存了正常胆囊，就报保存了正常完整的消化等功能……

其实无痛胆囊结石的最大危害在于“无痛”，为什么这么说呢？因为无痛，所以你会不予重视，任由其疾病在无声无息中发展。最近在门诊遇到两位患胆囊结石十余年的患者，一直无痛且未予重视，现就诊时已属胆囊癌晚期，甚为可惜。那胆囊结石继发胆囊癌的概率有多大呢？据统计，约为1-2%，虽然这样的概率大家不必引起恐慌，但也应该足够重视。另外，无痛性胆囊结石并不是长期无痛，无症状的胆囊结石患者约有30%在10年内出现症状，严重者会继发急性胆囊炎、胆囊坏死，急性胰腺炎等危及生命的并发症。所以无痛胆囊结石就像体内的一颗定时炸弹，我们应该在合适的时机将其排除，不应任由其发展变化。那么，哪些无痛性胆囊结石需要手术治疗？以下是无痛胆囊结石手术指征的专家共识。1、结石大于2cm；2、合并需要开腹的手术；3、伴有胆囊息肉；4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或者瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病或有心肺功能障碍；8、边远或者交通不发达地区、野外工作人员；9、发现胆囊结石10年以上。以上是教科书式的专家认识，虽然基本正确，但难免过于笼统，现在我对以上各点作精细解读：1.越是大结石越不会引发腹痛，因为大的结石不容易嵌顿，但其会对胆囊产生长期的刺激，最终胆囊发生癌变的几率较高。2.合并需要开腹手术的病人，如果同时存在胆囊结石，则同时作胆囊切除术。但这有种“顺手牵羊”的感觉，不能一概而论，需要全面评估手术的必要性和风险性，也就是权衡利弊，比如肝硬化的病人做胆囊切除则存在较大的风险。3.不是说所有胆囊结石合并胆囊息肉就需要立即作胆囊切除，这需要分析胆囊息肉的性质和大小，如果考虑为腺瘤性息肉或大于1.0cm的息肉，建议手术切除。4.胆囊壁增厚是长期胆囊结石或慢性胆囊炎引发的结果，其结果会导致胆囊失去收缩功能甚至癌变。但胆囊壁增厚到什么程度需要手术尚无定论，一般认为胆囊壁增厚达3mm并有消化道症状、或达5mm需要考虑作胆囊切除术。5.何为瓷性胆囊？就是胆囊壁钙化成陶瓷一样，这无需犹豫，尽早手术切除，因为这种胆囊癌变几率太高。6.儿童一般发生胆囊结石的概率很低，而一旦发生，则提示存在先天性的胆囊收缩或排泄畸形，或先天性胆固醇代谢障碍，此些原因为不可逆，故应尽早切除胆囊，以避免进一步发展成严重并发症。7.合并糖尿病或心肺功能障碍者应在病情平稳、无腹痛发作时作胆囊结石手术，因为这类患者如果在胆囊结石急性腹痛发作或出现并发症时再手术，则手术风险显著升高，故应在病情平稳时尽早清除这颗“定时炸弹”。8.野外或边远地区工作者，存在胆囊结石急性发作而无法及时就医致生命危险可能，故应在合适时机现作胆囊切除术。9.病史长的胆囊结石患者，特别已达10年以上，尽管无痛，但长期的胆囊壁慢性刺激继发胆囊癌的可能性明显升高，应考虑及时胆囊切除。以上几点已经基本涵盖了无痛胆囊结石的手术指征问题，但根据本人的长年临床经验，特增加以下几点。10.泥沙样结石或多发小结石，这类结石很容易堵塞胆囊管或通过胆囊管堵塞胆总管下端，导致严重的胆囊炎、胆管炎或急性胰腺炎可能，故也应早期处理。11.胆囊萎缩，充满型结石，这种情况一般不会引发腹痛发作，但继发胆囊癌可能性很大，应尽早作胆囊切除。以上几点已经全面说明了哪些无痛胆囊结石需要及时手术治疗，但也许患友对手术仍会存在顾忌。其实在现今的微创时代，胆囊切除可以更加“微创”、“安全”、“美观”的施行，一个经验丰富的肝胆外科医师，可以使腹腔镜胆囊切除术做到“零”风险。本文系陶崇林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2014年05月23日 09:47 发表于北京青年报上个月单位体检，张女士做B超发现胆囊里长了个东西，从B超看长的东西在胆囊腔内不移动，是长在胆囊壁上。体检报告：胆囊占位病变，胆囊息肉？建议进一步到医院门诊检查。张女士平时身体不错，要不是查体发现胆囊息肉她平时根本没有什么不舒服的感觉。听说得了息肉后非常紧张，这几天吃饭也不香、睡觉也不踏实。李先生发现胆囊息肉快10年了，刚发现那几年一直密切复查，息肉从0.3厘米缓慢长到0.5厘米，由于没有任何不舒服且近3年来工作较忙，一直没有复查。最近2个月来李先生感觉右上腹有时不舒服，到医院做B超发现息肉不知何时已经长到1.2厘米了。胆囊息肉多数是在偶然的B 超体检才发现的，单位组织的查体中约有5%的人检查出胆囊息肉。胆囊息肉是怎么得的？到底要不要治疗……我们将对这些大家关心的问题进行详细解答。1 胆囊息肉症状如何？胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。2 为什么会得胆囊息肉？近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能与中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成可能有关系。3 胆囊息肉一定是恶性的吗？其实胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，少数息肉和胆囊癌还是有关系的。在临床上有以下几种情况：第一种：胆固醇性息肉：约占60%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用药物治疗。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。第二种：非胆固醇性良性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌症、炎性息肉、腺瘤样增生。其中炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤，是癌前病变，癌变率在30%左右。腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类型患者药物治疗无效，不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5-10%，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。4 吃药可以治疗胆囊息肉吗？对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。5患有胆囊息肉如何检查和复查？多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，就需要超声造影、薄层增强CT或MRI增强扫描帮助肿瘤的检出和定性诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断，但完全准确诊断还要依靠切除息肉的病理。有些息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。6 胆囊切除以后对身体健康有影响吗？胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，特别是进食大量油腻、高脂食物后易发生，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。7 什么情况的胆囊息肉要做手术？胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，未免害怕紧张。从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。胆囊息肉的手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指前面提到的后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。简而言之：短时间生长迅速的息肉；大于1厘米的单发或多发；广基底胆囊息肉；伴有胆囊壁局部或整个增厚；合并胆囊结石慢性胆囊炎；B超、CT及核磁不除外癌变可能，通常建议手术。二十多年前，胆囊切除需要腹部开大刀口手术，现在99%都可以腹腔镜完成手术。传统的腹腔镜手术是三四个孔完成胆囊切除术，医生通过2D监视器完成手术。现在我们可以在3D显示器下进行腹腔镜手术，很大程度上弥补了传统两维腹腔镜手术立体触觉不足的缺陷，使得手术更立体、更安全、更精细而准确；而且我们现在还可以经过肚脐一个孔完成腹腔镜胆囊切除术，使得患者术后创伤更小、伤口更美观。文/计嘉军（首都医科大学附属北京同仁医院肝胆外科）

胆囊结石是一种常见病，随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强，体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征，也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治疗，而对于这种体检意外发现的胆囊结石，或者说没有症状的胆囊是否需要手术治疗呢？很多朋友都存在这方面的疑问。无症状的胆囊结石又称静息型胆囊结石，一般不需要手术处理，可观察和随诊，但如果处在下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。这上面每一条都有它深层次的原因，有疑问、感兴趣的患友可详细咨询。胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术（LC），技术相当成熟，创伤小、恢复快，尤其的是在南方医院肝胆外科无痛病房及快速康复病房建立以后，患者更能从其中获益，通常术后第2天就可痊愈出院，总住院时间一般为4天。本文系张起帆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能：存储胆汁胆汁由肝细胞产生，逐级汇入胆管，最终经过胆总管汇入小肠，帮助消化吸收脂类食物和维生素。而肝脏是日夜都在分泌胆汁的，每天分泌的胆汁量达到600-1000ml。因此在非进食的时候，胆囊将胆汁储存和浓缩起来，进食时释放参与消化。为什么要切除胆囊？简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除，比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数的胆囊切除都是因为胆囊结石，一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察。但大部分有症状或发生过胆囊炎的患者最好还是选择切除胆囊，因为首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会再发作。对于有胆囊结石且有生育愿望的妇女，建议在怀孕前切除胆囊。切除胆囊会影响消化功能吗？胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后，胆囊发生收缩，使储藏的胆汁排入十二指肠，帮助食物的消化和吸收。那么，一旦因胆囊病变而切除其胆囊者，会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?这种忧虑虽有一定道理，但并不完全正确，因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器，不少高等动物，如马、鹿、象、鲸等，天生就没有胆囊，他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。绝大多数患者胆囊切除后的消化吸收功能与正常人相比，无明显差别。但少部分人在切除胆囊后，进食高脂食物可能容易出现腹泻的情况。因为此时胆汁不是浓缩的，进餐时间所内分泌的胆汁相对不足，导致脂肪为充分消化而引起腹泻。多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用可以由胆总管代替，一般不存在作用缺失的问题。其他例如餐后有些许胀感、胃口差等不适症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉，这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关，毕竟肚子里动过手术，术后感觉可能和正常人不太一样，要逐步适应手术后的生活。

胆囊切除后腹泻（Post-cholecystectomy diarrhea, PCD）是怎么回事？腹泻是胆囊切除术后的常见并发症，有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%，PCD发生与年龄分布呈负相关性，即手术年龄越低, 腹泻发生率越高，PCD发生率随时间推移呈下降趋势，部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈，大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。要确诊PCD首先得做大便常规检查，以排除肠道感染等因素，PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴，提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢？我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁，正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁，它们不是完全排入肠道参加消化，而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积，不能容纳500ml的胆汁，这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能，浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时，胆囊并不排泄胆汁，但当进食高脂肪高蛋白时，需要大量胆汁参与消化，浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了，肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食，由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要，结果导致腹胀不适，腹泻，甚而脂肪泻等。要如何缓解腹泻这种症状呢？第一、饮食应该以清淡少油为主，少食多餐，吃容易消化的食品，随着时间的推移，由半流质再逐步到普食；第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片，益生菌，思密达等缓解症状。近年来由于科学技术的进步，发现胆囊不光储存、浓缩和排泄胆汁，还具有复杂而重要的免疫功能，并且在维护肝外胆管流体力学方面也具有重要作用。因此胆囊切除术也应该慎重考虑，当然萎缩胆囊、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊颈部结石嵌顿、反复发作胆囊炎等疾病还是应该行胆囊切除，这些情况切除胆囊利大于弊。本文系李嘉鑫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中山大学附属第一医院肝胆外科 汤地 当代 "保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy (LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one-session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders with no restrictions concerning the composition, number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。因此，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。 2.保留胆囊与切除胆囊的矛盾：目前保胆宣传多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害，但是要认识到有些胆囊是必须切除的。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生需要努力避免的，但是，保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。 对于上述利弊之争，目前由于保胆取石文献多为回顾性病例分析, 描述性研究, 专题讲座，经验交流等，仍然缺乏高质量随访率较高的中长期随访报告，亦未见国内外多中心前瞻性临床随机对照研究等关键数据。所以目前很难就上述问题做一个比较令人信服的回答。 那么，对于目前的状况，胆道外科医生是否应该进行保胆手术？我认为策略应该是在患者的个体化的评估的基础上，抱着严谨科学的态度和开放的思维，把握好适应症，逐渐积累更多的经验。我们也期待学术界能早日统一保胆取石的适应症、手术方式、随访标准和统计标准，努力实现大宗病例10余年以上的长期随访，做一个有说服力的高质量的RCT研究。而患者应该在进行完一系列的胆囊功能与型态的评估后再决定是否保胆。对于儿童和年轻人，合适保胆的话，我个人倾向于保胆手术多一些，而对于中老年人，我个人仍然倾向于切除胆囊会保险些。 以下罗列的一些适应症和禁忌症，目前均还没有定论，均是个人看法，仅供参考。保胆取石术尚无公认的适应症, 也尚列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。 (一)适应症： 1. 年龄较轻，没有症状的静止型胆囊结石。 2.胆囊具备有良好的收缩功能：脂餐后B超提示：胆囊收缩达30%以上。 3. 一般而言胆囊不能过大或过小，胆囊中间没有分隔。 4.B超下：胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内，结石为单个或多个（泥沙样结石除外），形态规整，结石未嵌顿。 (二)禁忌症： 1、胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者。 2、胆囊管内结石嵌顿无法取出。 3、术中证实胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻者。 4、Mirizz综合症。 5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或者胆囊结石合并单发的腺瘤状胆囊息肉合并腺肌增生。 6、发病时年龄较大。 最后，还是强调，胆结石是否保胆，不是治疗的目的，治疗的目的应该是彻底治愈疾病，保胆取石只适应于部分病人，适应症需要充分征求专家的意见，避免反复手术。参考文献1. Frimberger E, Zillinger C, Classen M. Evaluation of laparoscopic cholecystotomy in the treatment of gallbladder stones. Endoscopy. 1992;24(8):717-720.2. 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石. 中国内镜杂志. 2002;8(7): 1-4.3. 刘京山，李晋忠，赵期康. 纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析. 中华外科杂志. 2009;47(4):279-281.4. Jungst D, del Pozo R, Dolu MH, Schneeweiss SG, Frimberger E. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy. Hepatology. 1997;25(3):509-513.5. Roques Serradilla JL, Gutierrez Canto MA, Zambudio Carmona CA, Trujillo Ascanio A, Aranda Garcia MJ. [Surgical treatment of cholelithiasis in children. Role of cholecystotomy].Tratamiento quirurgico de la colelitiasis en el nino. El papel de la colecistotomia. Cir Pediatr. 2003;16(4):186-188.6. Ure BM, de Jong MM, Bax KN, van der Zee DC. Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a preliminary report. Pediatr Surg Int. 2001;17(5-6):396-398.7. Ure BM, Eypasch EP, Troidl H. Long-term results after laparoscopic cholecystotomy in a child with symptomatic gallstone disease. Surg Endosc. 1997;11(6):671-672.（本文版权所有，如有引用请同我联系，email：tangdi@126.com）图一：我的一位保胆患者（中间）图二：取出的胆囊胆固醇结石图三：取石后可吸收线缝合胆囊